Intermédiaire d'assurances

Partie 1 : Identité du proposant

Généralités

Volet 1

Volet 1

Volet 2

Adresse de résidence

Adresse du siège social

Adresse du principal siège d'exploitation (adresse de correspondance)

Divers

Partie 2 : Renseignements généraux

Vos diplômes

Votre activité d'intermédiaire d'assurances

Intermédiaire d'assurances
%
%
Intermédiaire en crédit

Vos antécédents

Assurances

Responsabilité

Partie 3 : Responsabilité civile professionnelle

Montant de la garantie sollicitée pour la responsabilité professionnelle intermédiaire d'assurance
Extension facultatives de garantie

Partie 4 : Responsabilité civile exploitation (facultatif)

NB : Par personne occupée, on entend le dirigeant de l'entreprise, les préposés, les organes et associés actifs, le conjoint aidant. Les préposés sont les personnes rémunérées, les intérimaires, les stagiaires, les étudiants et les aides bénévoles.

Mentions spéciales

La proposition d'assurance n'engage ni le candidat preneur d'assurance ni l'assureur à conclure le contrat. Si dans les trente jours de la réception de la proposition, l’assureur ne vous a pas notifié, soit une offre d'assurance, soit la subordination de l'assurance à une demande d'enquête, soit le refus d'assurer, il s'oblige à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts. La signature de la proposition ne fait pas courir la couverture.

Sachant que la présente proposition sert de base au contrat qui interviendrait, le candidat preneur d'assurance certifie sincères les réponses et déclarations y consignées.

Le candidat preneur d'assurance déclare avoir connaissance des conditions de réalisation de l’assurance et affirme n’avoir caché aucun élément ayant une incidence sur l’appréciation du risque par l’assureur.

Le candidat preneur d'assurance n’ignore pas que la prime qui serait à payer sera nette de toute commission.


Protection de la vie privée

Les données communiquées peuvent être traitées par la compagnie en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres ainsi que du règlement des prestations.

Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.

Les personnes concernées peuvent connaître ces données et les faire rectifier et s’opposer gratuitement à leur traitement à des fins de direct marketing au moyen d'une demande datée et signée accompagnée d'une photocopie recto verso de la carte d'identité, adressée à la compagnie.

Partie 5 : Responsabilité des dirigeants d'entreprises (facultatif)

Filiales

La filiale est la société dans laquelle le preneur d'assurance détient la majorité des actions.

Sociétés alliées

Les sociétés alliées sont les sociétés qui ont un lien particulier avec le preneur d'assurance du fait que :

- Les organes d'administration sont composées en majorité au moins des mêmes personnes, et la structure d'actionnariat est au moins 2/3 identique à celle du preneur d'assurance, et;

- Il existe des liens directs ou indirects durables et significatifs entre cette personne morale et le preneur d'assurance en terme d'assistance administrative ou financière, de logistique, de personnel ou d'infrastructure.


Informations sur les sociétés à couvrir

Les sociétés à couvrir :

Montant de la garantie sollicitée pour la responsabilité des dirigeants d'entreprises