Agent in bankdiensten

Deel 1 : Identiteit van de aanvrager

Algemeen

Luik 1

Luik 1

Luik 2

Adres van woonplaats

Adres van maatschappelijke zetel

Adres van de voornaamste uitbatingszetel (correspondentieadres)

Varia

Deel 2 : Algemene inlichtingen

Uw diploma's

Uw activiteit als agent in bankdiensten

Uw voorgeschiedenis
Verzekeringen

Aansprakelijkheid


Deel 3 : Burgerlijke uitbatingsaansprakelijkheid (facultatief)

NB : Met werknemer bedoelen we de manager van het bedrijf, de werknemers, de organen en actieve partners, de helpende echtgenoot. De agenten zijn betaalde mensen, uitzendkrachten, stagiaires, studenten en vrijwillige helpers.

Speciale vermeldingen

Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst.

Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar u geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.

Wetende dat dit voorstel als basis dient voor een eventuele overeenkomst, verklaart de kandidaat-verzekeringnemer hierbij dat zijn hier vermelde antwoorden en verklaringen correct zijn.

De kandidaat-verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de voorwaarden voor het tot stand komen van de verzekering en bevestigt niets te hebben verhuld dat van invloed zou kunnen zijn op de risicobeoordeling door de verzekeraar.

De kandidaat-verzekeringnemer is er zich van bewust dat de desgevallend te betalen premie geen commissie bevat.


Bescherming van het privé leven

De medegedeelde gegevens kunnen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen alsook op de betaling van verzekeringssommen.

Alle gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden behandeld.

De betrokken personen kunnen kennis nemen van hun gegevens, ze laten rechtzetten en zich kosteloos verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dienen zij een gedateerde en ondertekende aanvraag samen met een recto/versokopie van hun identiteitskaart te sturen naar de verzekeringsmaatschappij.

Deel 4 : Bestuurdersaansprakelijkheid (facultatief)

Filialen

Het filiaal is de vennootschap waarvan de verzekeringnemer de meederheid der aandelen heeft.

Verwante vennootschappen

De verwante vennootschappen zijn de vennootschappen die een bijzondere band hebben met de verzekeringnemer omwille van het feit dat :

- de meerdeheid der bestuursorganen ten minste samengested is door dezelfde personen, en de aandeelhoudersstructuur voor tenminste 2/3de dezelfde is als deze van de verzekeringsnemer, en;

- deze rechtspersoon en de verzekeringsnemer rechtstreeks of onrechtstreeks, duurzam en betekenisvol verbonden zijn in termen van administratieve of financiële bijstand, logistiek, personeel of infrastructuur


Algemeen inlichtingen

De te dekken vennootschappen :

Bedrag van de gevraagde waarborg voor bestuurdersaansprakelijkheid